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La Geriatría es la rama de la Medicina dedicada al anciano que se ocupa, no sólo del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades agudas y crónicas, sino también de su recuperación funcional y su reinserción en la comunidad.

El paciente geriátrico cuenta habitualmente con las siguientes características:

- Mayor de 65 años.
- Con pluripatología que requiere control simultáneo de varias enfermedades.
- Tendencia a la incapacidad o deterioro funcional.
- Cuenta con posibilidades reales de recuperación funcional.
- Con frecuencia presenta condicionamientos psíquicos o sociales.

Clasificación de pacientes

Anciano: persona mayor de 65 años.

Anciano sano: aquél que no padece patología ni presenta ningún grado de problemática funcional, mental o social.

Anciano enfermo: el diagnosticado de alguna patología aguda o crónica pero que no cumple criterios de "Anciano de Alto Riesgo".

Anciano de alto riesgo en la comunidad (viejo frágil): aquél que presenta alguno de los siguientes criterios:

- Edad muy avanzada (>85 años)
- Patología crónica invalidante, física o psíquica
- Vivir solo
- Presencia de problemas sociales con influencia grave para la salud
- Hospitalización en los últimos tres meses
- Polimedicado (mas de 5 fármacos)
- Viudedad reciente (último año)
- Cambio de domicilio frecuente (permanece menos de 4 meses seguidos en el mismo domicilio)
- Dependencia para la realización de alguna actividad básica de la vida diaria
- ACVA
- Síndrome confusional
- Depresión
- Caídas
- Incontinencia
- Desnutrición
- Deterioro de los órganos de los sentidos
- Limitaciones para la deambulación

- Se excluyen los pacientes que no cumplen alguno de estos criterios y aquellos con:

- Demencia severa
- Incapacidad completa para actividades básicas de la vida diaria
- Enfermedad terminal


Principios básicos en la asistencia al enfermo geriátrico

Introducción

En relación con las décadas previas, en la actualidad la actividad asistencial se ha desplazado, independientemente del nivel (primario a terciario) y el tipo de atención (prevención primaria a terciaria o intervenciones no preventivas), hacia una mayor atención a la población de edad avanzada. Este grupo social viene sufriendo grandes cambios, no sólo los cuantitativos derivados de su explosión demográfica sino también cualitativos en relación con la patología prevalente, calidad y estilos de vida y tipo de atención demandada. Además, existe un gran volumen de conocimientos acumulados en las últimás décadas que han modificado las intervenciones a realizar. Se han instalado nuevos patrones y referencias que han introducido modificaciones en la asistencia médica como los conceptos de eficiencia, rentabilidad, visión social y justificación científica de las intervenciones.

En este capítulo revisaremos los aspectos más generales de la asistencia al paciente geriátrico, revisando en primer lugar los aspectos relevantes del envejecimiento y su relación con la presentación de las enfermedades, diferenciando el paciente geriátrico del paciente de edad avanzada. Posteriormente, describiremos cómo es la organización y funcionamiento de los servicios de Geriatría así como sus herramientas de trabajo. En la última parte trataremos temás exclusivamente clínicos, haciendo énfasis en los aspectos particulares de la patología más relevante que el médico de Atención Primaria va a encontrarse diariamente en su consulta y revisaremos los grandes síndromes geriátricos, escasamente tratados en la formación de los médicos de Atención Primaria pero que suponen la morbilidad más frecuente del paciente geriátrico y la forma más común de manifestación de enfermedad en el paciente de edad avanzada.


Epidemiología y envejecimiento

Definiciones

Expectativa de vida: Número medio de años que un individuo suele vivir a partir de un punto determinado, generalmente relacionado con una edad concreta. Suele referirse al nacimiento o a edades avanzadas como los 65 o los 80 años. Generalmente, de utiliza de forma sinónima con esperanza de vida.

Expectativa máxima de vida: Se utiliza este término para hacer referencia a la edad máxima que suelen alcanzar los individuos de una determinada especie. En el hombre se encuentra alrededor de los 122 años.

Media y mediana de supervivencia: La media de supervivencia es la suma de la edad en el momento de la muerte de los individuos de una cohorte dividido por el número de individuos. La mediana es la edad que separa la mitad de los fallecidos en la curva de supervivencia de una población.

Expectativa de vida libre de incapacidad: Se trata de los años que suelen vivir de forma independiente los individuos de una cohorte.

DALY: "Disability adjusted life years" o suma de años perdidos por mortalidad precoz y suma de años vividos con discapacidad. Integra en una sola variable la mortalidad y discapacidad, constituyendo un índice más relevante de la repercusión de las enfermedades en la población.

Índice de dependencia: Relación entre la población activa y pasiva. EL cociente de dividir la población pasiva por la población activa. El índice de dependencia de la población general es la suma de los habitantes menores de 15 años y los mayores de 64 años dividida por la población entre 15 y 64 años. El índice dependencia de los ancianos o los jóvenes es la relación de los mismos y la población activa.

Índice de envejecimiento: El cociente de los habitantes mayores de 65 años y la población total.

Envejecimiento de las poblaciones

La transición demográfica o envejecimiento de la población, que se ha desarrollado a nivel mundial aunque más aceleradamente en los países desarrollados, tiene su base en la relación entre las tasas de natalidad y mortalidad de los últimos 200 años. Inicialmente, existían unas tasas de mortalidad y natalidad elevadas a favor de esta última lo que produjo un moderado crecimiento vegetativo de la población hasta las primeras décadas del siglo 20. En estos años es cuando se inicia la llamada fase transicional en la que descienden ambas tasas con predominio de la natalidad pero con una clara tendencia a igualarse durante el resto del siglo 20. La disminución de la mortalidad, inicialmente a expensas del descenso de la mortalidad maternoinfantil y posteriormente por el descenso de la letalidad de las enfermedades cardiovasculares produce un aumento de la población que sufre un crecimiento exponencial en las últimas décadas del siglo 20.

En España la transición demográfica se inicia a principios de los años 1900 y se prevé que concluirá en el 2010. Nuestro país cuenta con la tasa de fecundidad más baja del mundo (1.16), encontrándose por debajo de la tasa de reemplazamiento generacional (2.1). A lo largo del siglo 20 la expectativa de vida al nacimiento se ha multiplicado por 2,2 y 2,3 para hombres y mujeres respectivamente, siendo en 1997 de 75 años para los varones y 82,3 para las mujeres. En este año, la expectativa de vida a los 65 años era de 16,4 y 20,1 años para varones y mujeres respectivamente y a los 85 años de 5,2 y 5,9 años. El número de personas mayores de 65 años se ha multiplicado por más de 6 en el siglo 20 y seguirá creciendo, constituyendo el 22 por ciento de la población española en el año 2025. El número de personas mayores de 80 años se triplicará entre 1980 y 2025 constituyendo en este año el 6 por ciento de la población (2,3 millones de personas).

La longevidad y expectativa media de vida de los individuos es producto fundamentalmente de los cambios en las causas de mortalidad y la letalidad de las enfermedades predominantes. Entre 1900 y 1950 la causa fundamental de muerte eran las enfermedades infecciosas con un descenso progresivo a favor la patología no causada por agentes externos, fundamentalmente, la cardiovascular. Entre 1950 y 1975 desciende la mortalidad por estas enfermedades y emergen las patologías degenerativas.

Esto queda bien reflejado en el cociente de DALYS causados por enfermedades no transmisibles y los DALYS causados por enfermedades transmisibles, mortalidad materno infantil y trastornos nutricionales. Este cociente es mucho más elevado en países desarrollados en los que la expectativa de vida es mayor.

Otro hecho destacable es que los países con menor tasa de discapacidad también tienen menor tasa de mortalidad y la proporción de años de vida con discapacidad declina con el aumento de la expectativa de vida.

La conclusión de estos hechos es clara: cada vez vivimos más años, con un incremento progresivo de la población de edad avanzada, especialmente de los mayores de 80 años (la ONU estima que España será el país más envejecido del mundo en el año 2050) y la patología que mayor carga de enfermedad produce es la cardiovascular, neuropsiquiátrica y tumoral.

Teorías del envejecimiento

Podríamos definir el envejecimiento como el conjunto de procesos biológicos, psicológicos y sociales que sufren los seres vivos a lo largo de su existencia y cuyas características fundamentales son el ser universal, intrínseco, progresivo, deletéreo e irreversible. Presenta una variabilidad interindividual y no es uniforme en todos los órganos y sistemas, es decir, el envejecimiento no es sincrónico.

El envejecimiento lleva a dos consecuencias fundamentales: la vulnerabilidad de los individuos y su falta de viabilidad.

Las teorías que intentan explicar por qué se desarrolla el envejecimiento en los seres vivos pueden agruparse en las siguientes:

- Teorías moleculares

- Restricción de codón.- La fidelidad o ajuste de la traducción del mensaje del ARNm se altera debido a la incapacidad de la célula para descodificar los tripletes de bases (codones).

- Mutación somática.- La exposición a la radiación acorta la vida debido al aumento del riesgo de mutaciones y la pérdida de genes funcionales.

- Acúmulo de errores.- Acúmulo de proteínas anormales debido a defecto de transcripción del ARNm por defectos en la polimerasa del ARNm y ARNt transferasa que pueden aumentar exponencialmente con la edad.

- Regulación genética.- Cambios en la expresión de los genes que regulan en desarrollo y el envejecimiento.

- Pleiotropismo antagónico.- Existen genes beneficiosos en el desarrollo y perjudiciales en el envejecimiento.

- Desdiferenciación.-Acumulación gradual de lesiones moleculares al azar que altera la regulación de la expresión genética.

- Telómeros.-Son las colas de los cromosomas y su longitud establece el número de divisiones celulares y las divisiones posibles que le quedan a la célula.

- Soma desechable.- Existe una distribución preferencial de las fuentes de energía a para las células reproductoras en detrimento del mantenimiento y supervivencia de las células somáticas.

- Teorías celulares

- Deterioro o desgaste.-El envejecimiento es un proceso mediado por factores intrínsecos (procesos oxidativos) y extrínsecos (factores como la temperatura ambiental) que influyen en la duración de la vida.

- Acúmulo de radicales libres.-Una serie de reacciones oxidativas provocan el acúmulo de radicales libres que dañan la membrana celular, el citoplasma y el núcleo.

- Acúmulo de lipofucsina.-El acúmulo de este pigmento produce daños de funcionamiento celular y consecuencias fisiopatológicas y que está inversamente relacionado con la vejez.

- Teoría del entrecruzamiento molecular.-Los entrecruzamientos moleculares alteran sus propiedades químico-físicas.

- Teorías sistémicas

- Neuroendocrina.-El control homeostático por señales nerviosas y endocrinas se desorganiza con el envejecimiento. Las respuestas patológicas al estrés aumentan en número e intensidad mientras que las respuestas fisiológicas disminuyen.

- Inmunológica.-El sistema inmunológico disminuye su respuesta ante antígenos extraños y pierde la capacidad de reconocer a los propios con un aumento de frecuencia de enfermedades infecciosas y autoinmunes.

La pérdida de la capacidad de reserva energética y la disfunción de los sistemas internos de homeostasis que acompañan al envejecimiento confieren a los individuos una disminución de la reserva funcional y la característica de la fragilidad o incapacidad de adaptación al medio o respuesta a agentes externos o internos que requieren la participación de dichos sistemas.

Manifestaciones atípicas de las enfermedades

Existen algunos rasgos diferenciales de la presentación de la enfermedad en el paciente de edad avanzada:

- Disminución de la conciencia de enfermedad y menor comunicación o demanda en relación con la misma
- Cambios en la presentación de la enfermedad, cualitativos y cuantitativos
- Menor claridad en las evidencias que sustentan la actitud diagnóstica o terapéutica.

Esto hace que la búsqueda de la enfermedad deba ser activa en las fases iniciales de la misma y la información de familiares y cuidadores se va a tener mayor protagonismo que en el adulto más joven. En este sentido, es frecuente ver que gran parte de los signos y síntomas de la enfermedad son considerados como producto del envejecimiento en sí por parte de los pacientes y sus familiares.

La comorbilidad y polifarmacia pueden conducir al enmascaramiento o potenciación de las manifestaciones de la enfermedad por lo que ésta puede presentarse de forma más subclínica o con situaciones de mayor gravedad. La comorbilidad también conduce a la presentación de la enfermedad en una fase más evolucionada, en forma de las complicaciones de las enfermedades aparecidas en la edad madura de la vida por lo que incluso la prevención terciaria puede hacerse difícil. Todo ello conduce a su vez a un mayor riesgo de yatrogenia por necesitar mayor cantidad de fármacos y procedimientos diagnóstico, lo que hace que el clínico deba ser especialmente meticuloso y cuidadoso en la indicación de dichos procedimientos.

Las manifestaciones de la enfermedad son más inespecíficas, más sistémicas y menos localizadas lo que hace que la presentación clínica de enfermedades o etiologías muy diferentes sea a partir de síndromes comunes poco localizados o con falta de signos o síntomas guía claves. Esta manifestación atípica de la enfermedad se presenta en el 50 por ciento de los pacientes mayores de 75 años.

Las dificultades en obtener información de la historia clínica, el no poseer datos de estudios en este tipo de pacientes y la variabilidad de las situaciones clínicas (considerando factores funcionales, sociales y clínicos) hacen que las decisiones deban individualizarse más y que la formación y experiencia del clínico sean especialmente importantes.

Bases, estructura y funcionamiento
de los servicios de Geriatría

Desde que la Geriatría se constituyó en especialidad (1978 en España, 1950 en Inglaterra) se han desarrollado servicios de Geriatría en diversas fases con no pocas dificultades como corresponde e una especialidad y campo de conocimiento de nueva creación. A lo largo de los últimos 15 años se han desarrollado diversos modelos asistenciales y, como consecuencia, diversos tipos de servicios y unidades. Aunque la estructura y funcionamiento de los servicios difieren unos de otros, todos tienen las mismas bases, el mismo cuerpo de principios básicos de funcionamiento y los mismos objetivos generales, que cada uno ha adaptado a su entorno, medio de trabajo y recursos disponibles. En este capítulo expondremos en primer lugar los principios básicos de trabajo, el cuerpo común o "estilo de entender el paciente y su patología" que es universal a cualquier especialista en Geriatría. Posteriormente, hablaremos de la estructura que debe tener un servicio de estas características, basado en criterios de eficiencia y buen funcionamiento.

Principios básicos de la asistencia geriátrica

Los pilares en que se basa la asistencia al paciente de edad avanzada son:

- El Servicio de Geriatría hospitalario
- La Medicina familiar y comunitaria
- Los servicios sociales de la comunidad

El objetivo de la asistencia geriátrica es mantener al anciano en el seno de su familia, medio habitual y la comunidad mientras sea posible, con la máxima capacidad funcional y el mayor nivel de independencia posibles.

Para alcanzar su objetivo, la Geriatría dispone de una serie de instrumentos que la diferencian de otras especialidades médicas y que, en síntesis, son:

- Valoración integral del anciano (diagnóstico clínico, funcional, mental y social).
- Trabajo en equipo multidisciplinario (médico, enfermera, trabajador social, fisioterapeuta y otros).
- Tratamiento continuado del paciente que lo requiera mediante los diferentes niveles asistenciales (unidad de agudos, unidad de media estancia, hospital de día, consulta externa) y una relación estrecha con Atención Primaria de Salud.

Con estas bases, los cuidados a aportar a nuestros pacientes deben ser preventivos, progresivos, integrales y continuados.

Para la consecución de estos fines, la estrategia habitualmente seguida por los servicios de Geriatría se basa en los siguientes puntos:

- La detección de ancianos frágiles o de alto riesgo.
- El tratamiento interdisciplinar (que debe diferenciarse del abordaje multidisciplinar como una profundización, conexión y coordinación más intensa entre diversas disciplinas y sus profesionales).
- Desarrollo de programas de valoración geriátrica en los diversos niveles de atención.
- Disponibilidad de niveles asistenciales para la atención de la enfermedad en las distintas fases de la enfermedad (aguda, de convalecencia, recuperación funcional, tratamiento a largo plazo y cuidados paliativos).
- Coordinación entre los niveles de atención (Atención Primaria y Atención Especializada) y niveles asistenciales (agudos, media estancia o convalecencia, hospital de día, consulta externa, etc, como se comentará más adelante).
- Potenciación de la asistencia ambulatoria, evitando la hospitalización e institucionalización de los pacientes y sus inconvenientes.

Debemos entender que las características de la enfermedad, su presentación, los factores pronósticos, la tipología de pacientes que atienden los servicios de Geriatría son diferentes:

- Edad avanzada de los pacientes
- Comorbilidad importante
- Protagonismo del deterioro funcional como objetivo de tratamiento
- Frecuencia de complicaciones y mortalidad elevada
- Limitación de la capacidad de acceso y comunicación con los recursos
- Manifestaciones atípicas de la enfermedad, oligosíntomáticas, con formas comunes de manifestación de diferentes enfermedades que denominamos síndromes geriátricos
- Relevancia de condicionantes sociales que hace fundamental la coordinación sociosanitaria
- Expectativa de vida corta de los pacientes
- Escasez de información de la eficacia y eficiencia así como del beneficio obtenido por los pacientes en relación procedimientos diagnósticos o terapéuticos que han demostrado su rentabilidad en pacientes mas jóvenes
- Mayor mortalidad de los procesos agudos

Niveles asistenciales

Denominamos niveles asistenciales a cada una de las infraestructuras "orientadas al paciente y su fase de enfermedad" en las que se trata cada situación clínica, lo que permite individualizar el tratamiento de cada caso, racionalizar los recursos necesarios para el mismo y obtener el mayor éxito terapéutico posible, es decir, conseguir mayor eficiencia.

En la aproximación clásica a la enfermedad, los pacientes son tratados en la misma infraestructura a lo largo de las diferentes fases de enfermedad (aguda, convalecencia, de recuperación funcional, paliativo, etc.) o bien no se aplican tratamientos beneficiosos, lo que conduce al fracaso terapéutico y con frecuencia a la institucionalización indefinida del paciente. En general, los servicios clásicos cuentan con una infraestructura y funcionamiento a los que debe adaptarse el paciente y en los servicios de Geriatría son éstos los que se adaptan a la situación clínica de cada caso.

Otra gran ventaja de la existencia de niveles asistenciales es el desarrollo de niveles intermedios de atención, entre la hospitalización y la atención domiciliaria o ambulatoria de Atención Primaria lo que dota a la asistencia de gran flexibilidad y permite tratar al paciente en niveles especializados con el respaldo de la infraestructura de Atención Especializada y Atención Primaria.

Este punto nos lleva a dos aspectos de gran importancia. El primero de ellos es la necesidad de coordinación entre niveles de atención (Atención Primaria y Atención Especializada) y los niveles asistenciales del servicio de Geriatría (unidad de agudos, unidad de media estancia, hospital de día, consulta externa, atención domiciliaria y unidad de larga estancia y cuidados paliativos). En segundo lugar, la necesidad de valoración experta de cada caso y momento de la enfermedad (valoración geriátrica, ver más adelante) para la correcta ubicación del paciente donde más se beneficie, racionalizar los recursos pudiendo dar atención a la mayor cantidad posible de pacientes y para monitorizar los resultados del tratamiento instaurado. Por último, es evidente que esta forma de trabajo es imposible sin un abordaje interdisciplinario.

Estos conceptos están orientados exclusivamente al anciano frágil y al paciente geriátrico (aproximadamente un 15-20 por ciento de los mayores de 65 años ingresados en un hospital general), cuyas características ya hemos definido, y que son los que se benefician de este tipo de atención. El resto de pacientes de edad avanzada se benefician tanto de la aproximación clásica como de estos servicios por lo que suelen ser atendidos en otras especialidades médicas o quirúrgicas.

Unidad de agudos

Es una unidad que se encarga del diagnóstico y tratamiento de pacientes con problemática médica aguda o agudización de enfermedades previamente existentes. Se caracteriza por ser el nivel asistencial con menor estancia media, mayor porcentaje de reingresos y ser el centro de orientación (por medio del equipo multidisciplinario) de los pacientes geriátricos que ingresan en el hospital. La procedencia de los pacientes es la comunidad (a través del área de urgencias, de forma programada desde la consulta externa o un medio sanitario de Atención Primaria de salud), o bien del propio hospital, procedentes de otros servicios o de otro nivel asistencial de Geriatría.

Los objetivos asistenciales de la Unidad de Agudos son:

1. Incrementar la calidad asistencial (mejorar la situación funcional del anciano enfermo, la precisión diagnóstica y el uso de fármacos).

2. Mejora de los indicadores cuantitativos asistenciales para los pacientes (reducir la estancia media, el número de reingresos, la mortalidad, complicaciones, etc., y fomentar el uso de los servicios domiciliarios).

3. Conseguir una mejor ubicación de los pacientes al alta.

La hospitalización en pacientes geriátricos asocia importantes complicaciones y morbilidad derivada del proceso asistencial. Por ello, es muy importante indicar correctamente los ingresos y limitarlos a los pacientes que realmente se benefician de un proceso diagnóstico, evaluativo y terapéutico intervencionista y agresivo como es el desarrollado durante la hospitalización. Antes de indicar el ingreso deben considerarse las complicaciones que potencialmente el paciente pueda sufrir.

El deterioro funcional, malnutrición, infección nosocomial relacionada con procedimientos, lesiones cutáneas, reacciones a fármacos, síndrome confusional y caídas son las complicaciones más frecuentes en las que la edad avanzada del paciente constituye un factor de riesgo muy importante.

Se han publicado diversos estudios de casos y controles, metanálisis y estudios retrospectivos que analizan la mejoría de los indicadores de funcionamiento y de calidad (estancia media, deterioro funcional de los pacientes, reingreso, institucionalización, depresión, y costes) comparando las unidades de agudos de geriatría frente a las unidades de agudos clásicas. Las diferencias radican en una orientación específica al paciente geriátrico en infraestructura, trabajo multidisciplinario, orientación a la situación funcional de los pacientes y utilización de personal especializado (geriatras, enfermeras especializadas o con formación y entrenamiento especial). Las conclusiones de estos estudios indican la mejoría de la mortalidad, estancia media, frecuencia de institucionalización y situación funcional de los pacientes con el mismo coste. Además, existe una correlación positiva entre la especialización del personal y la mejoría de los indicadores de resultado.

Unidades geriátricas de recuperación funcional

Ya ha quedado aclarada la importancia de la prevención y del tratamiento del deterioro funcional del paciente de edad avanzada a lo largo de toda la asistencia al mismo. Una vez desarrollada una dependencia o deterioro de la situación basal del paciente debemos valorar las capacidades de recuperación del mismo, que tipo de tratamiento necesita, su duración y donde debe realizarse. El tratamiento de rehabilitación juega un papel fundamental en el éxito terapéutico del paciente de edad avanzada y de aquí la importancia que los servicios de Geriatría otorgan a este especto, desarrollando unidades específicas para la aplicación del mismo.

Fue precisamente la valoración del paciente y el tratamiento rehabilitador de los ancianos ingresados en hospitales de crónicos lo que condujo al nacimiento de la especialidad en Inglaterra en 1950 a partir de los trabajos de M. Warren. Esto produjo que en este país se implantaran de forma progresiva servicios de Geriatría y hospitales de día en todos los hospitales generales.

A lo lago de los años se han ido diseñando e implantando nuevas fórmulas orientadas a la recuperación funcional de los pacientes geriátricos. Tras los hospitales de día se desarrollaron las unidades de media estancia o convalecencia que atienden a pacientes con grados de incapacidad más intensos y que no pueden realizarse ambulatoriamente. En los últimos años se han desarrollado sistemas de tratamiento en el ámbito domiciliario, en residencias de ancianos y hemos asistido en la última década al nacimiento de unidades monográficas orientadas a patologías concretas en las que destacan las unidades ortogeriátricas orientadas al paciente de edad avanzada con fractura de cadera y las unidades de ictus para los pacientes con accidente cerebrovascular.

Todas estas unidades y niveles asistenciales tienen una estrecha relación con el servicio de Rehabilitación cuando se dispone de él o bien se implantan dentro de la propia unidad cuando están integrados en un centro que carezca del mismo o precise complementarlo o potenciar algún aspecto particular.
La selección del nivel asistencial donde debe realizarse el tratamiento se basa en la valoración del grado de incapacidad del paciente, la intensidad del tratamiento necesario, el soporte de que disponga, la comorbilidad a tratar, la necesidad de cuidados de enfermería, la capacidad de tolerar tratamientos intensos y frecuentes, las preferencias del paciente y sus familiares y de los recursos disponibles.

Unidad de media estancia

Con este nombre (también se denomina unidad de convalecencia, unidad de postagudos, o unidad de recuperación funcional) definimos aquel nivel asistencial geriátrico que atiende a pacientes con problemas médicos o quirúrgicos agudos sobrepasados pero que requieren control médico o de enfermería para completar su tratamiento antes de ser dados de alta del hospital y con la finalidad de conseguir una recuperación funcional y estabilidad de la enfermedad de base evitando de esta manera el reingreso precoz del paciente. Se trata de pacientes con procesos que asocian incapacidad moderada-severa potencialmente reversible que, de no existir este nivel asistencial, estarían ocupando camas de otros servicios del hospital o no recibirían un tratamiento correcto.

El 75 por ciento de los pacientes sufren cuadros neurológicos subagudos o postoperatorio de fractura de cadera en fase de rehabilitación. También presenta la gran ventaja de encontrarse directamente coordinado con el servicio de rehabilitación del hospital consiguiendo una evaluación que en otros departamentos del centro sería funcionalmente mas compleja. Su coste es aproximadamente un 25 por ciento menor que una unidad de agudos por requerir menos personal y atender a pacientes con estabilización de patologías agudas. Al alta los enfermos son habitualmente enviados a su domicilio. Aproximadamente un 25 por ciento de ellos son subsidiarios de hospital geriátrico de día.

Una pequeña proporción de pacientes ingresados en una unidad de media estancia requiere un ingreso posterior en residencia asistida, unidad de larga estancia o atención domiciliaria por fracaso del tratamiento o empeoramiento funcional debido a nuevas complicaciones o enfermedades. Este índice es un criterio muy importante de calidad del funcionamiento de la unidad y depende fundamentalmente de una correcta selección de pacientes para ingreso en la unidad. La existencia de una problemática social severa, deterioro psíquico importante o escasas posibilidades de recuperación funcional del paciente a medio plazo son limitaciones para el ingreso en la Unidad de Media Estancia. Para el ingreso del paciente es imprescindible el informe favorable del Servicio de Rehabilitación que se encargará de la fisioterapia del paciente.

Hospital de día

Es un nivel asistencial de funcionamiento exclusivamente diurno cuya finalidad es completar la rehabilitación de enfermos que residen en sus domicilios así como el control médico y de enfermería de la comorbilidad de pacientes con pluripatología severa. Los pacientes padecen predominantemente secuelas de accidentes cerebrovasculares (1/3 de ellos) y enfermedades del aparato locomotor (otro 1/3 de ellos).

Tiene un horario de 8 de la mañana a 5 de la tarde. La mayoría de los pacientes acuden 2-3 veces por semana y la estancia media es de 3-6 meses.

Los objetivos del hospital de día son:

- Completar la recuperación funcional de los pacientes que han sufrido deterioro durante un ingreso hospitalario y presentan un grado de incapacidad leve-moderada, es decir, no cumplen criterios de ingreso en la unidad de media estancia.
- Completar el tratamiento o estabilización de pacientes con enfermedad aguda que requieren control estrecho y continuado.
- Completar la fase de diagnóstico rápido de pacientes con pluripatología y/o limitaciones funcionales, manteniéndoles bajo control hospitalario pero deslindándolos de la parte de "hostelería" del hospital.
- Evitar el ingreso o reingreso de pacientes inestables que habitualmente acuden a las consultas externas del hospital o centros de salud.
- Prestar educación sanitaria al paciente y sus familiares dentro de programas específicos orientados por patologías.
Las funciones llevadas a cabo de forma habitual por el hospital de día son:
- Valoración de pacientes previamente citados, generalmente procedentes de centros de salud, para su orientación multidisiciplinaria y tratamiento en el nivel asistencial más eficaz. Se trata de una consulta ágil con una demora máxima de 24-48 horas.
- Consulta de enfermería para tratamiento de patologías que requieren atención específica de esta parte del equipo (curas, transfusiones, control de tratamiento anticoagulante, etc.).
- Hospitalización diurna de pacientes que requieren intervenciones diagnósticas o terapéuticas que son imposible de realizar en su domicilio y que en el sistema clásico de asistencia necesitarían ingresar en una cama de hospitalización (transfusiones, ciclos quimioterápicos, paracentesis y toracocentesis evacuadoras, tratamiento de reagudizaciones respiratorias, problemas urológicos, control y ajuste de diabéticos, etc.).
Antes de ser admitido para hospital de día cada paciente es evaluado por el médico responsable de este nivel asistencial independientemente de su procedencia (plantas de otros servicios del hospital, otro nivel asistencial de geriatría, o nivel comunitario) y, si su patología y situación social lo precisan, por el rehabilitador, enfermera, terapeuta ocupacional y trabajador social responsables.

Para sus funciones, el hospital de día consta de varias áreas:

- Área clínica

- Consultas de médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y trabajador social.
- Una cama de hospitalización de un día.
- Sillones de transfusión y administración de medicación
- Sala de curas-consulta de enfermería.

- Área de recuperación funcional

- Gimnasio-sala de terapia ocupacional y actividades de la vida diaria.

- Área social

- Comedor-sala de estar

Este tipo de funcionamiento aporta las siguientes ventajas:

- Deslindar la actividad terapéutica hospitalaria del concepto de hotel (con el ahorro económico que ello supone).
- Permite una supervisión estrecha y prolongada de los enfermos que lo requieren.
- Evita ingresos en camas de agudos y posibilita altas tempranas con mayor seguridad.
- Garantiza la realización de controles clínicos y analíticos de forma fluida en pacientes de riesgo.
- Proporciona alivio a los cuidadores habituales del paciente.
- Es un excelente nexo de unión entre la Medicina comunitaria y hospitalaria.

Los tipos de ancianos que habitualmente se reciben en el hospital geriátrico de día corresponden a:

- Aquéllos que requieren recuperación funcional o prevención de deterioro.
- Los que requieren mantenimientos físico especializado.
- Pacientes que requieren cuidados sanitarios intervencionistas o intensos bien médicos o de enfermería, que no requieren estrictamente ingreso y que pueden residir en sus domicilios.

Asistencia geriátrica extrahospitalaria

Es el nivel asistencial geriátrico que complementa a la Medicina familiar y comunitaria en la atención a la población de edad avanzada.

Aunque la responsabilidad final recae sobre el equipo de Atención Primaria, los servicios de Geriatría prestan apoyo con sus niveles asistenciales y un equipo consultor. De esta forma, dicho equipo participa en la coordinación de la atención a los ancianos y en la formación continuada del equipo de Atención Primaria en el área de la Geriatría. Para ello se desarrollan las Unidades de Cuidados Comunitarios o Unidades de Coordinación con Atención Primaria, dependientes del servicio de Geriatría del hospital y generalmente constituidos por un especialista en Geriatría y una o más enfermeras con capacidad de desplazamiento.

Los objetivos de este tipo de asistencia son mejorar la situación funcional de los ancianos incluidos en estos programas, reducir los ingresos y reingresos hospitalarios de los pacientes y distribuir mejor los recursos asistenciales disponibles mejorando su eficiencia.

Los pacientes candidatos a ser atendidos por las unidades de coordinación con Atención Primaria dependientes de los servicios de Geriatría del hospital serán de dos tipos:

1. Aquellos pacientes que requieran una atención médica y de enfermería continuada, especializada y que desborde las posibilidades del equipo de Atención Primaria.

2. Pacientes que necesiten una valoración médica o de enfermería para orientar su ingreso en otros niveles asistenciales de Geriatría o por problemas clínicos concretos y que no pueden desplazarse al hospital.

Las actividades y funcionamiento de estas unidades de los servicios de Geriatría pueden resumirse en las siguientes:

- Coordinación asistencial con los equipos de Atención Primaria:

- Garantizar los cuidados continuados.
- Preparar el alta de los pacientes ingresados en cada nivel asistencial del hospital.
- Intervenir sobre casos de deterioro rápido e intenso que no presentan situaciones de urgencia.
- Valorar pacientes en el centro de salud que presentan problemas para desplazarse a la consulta externa del hospital, a requerimiento de los Equipos de Atención Primaria.
- Valoración domiciliaria de pacientes con incapacidad de desplazamiento para valorar la aparición de deterioro del estado de salud.
- Control evolutivo de los pacientes dados de alta de la consulta externa de Geriatría.
- Establecer programas específicos de manejos de determinadas patologías, implantación de guías clínicas y desarrollo de vías clínicas de actuación.
- Detección y control de ancianos de alto riesgo en la comunidad, es decir, aquellos que por sus características médicas, psíquicas o sociales, presentan tendencias al deterioro funcional y ejercen una mayor demanda de los recursos socio-sanitarios.

En cada centro de salud suele existir un coordinador para establecer el contacto directo con la Sección de Geriatría. Su función será recibir la información referente a los pacientes que se dan de alta de la unidad de hospitalización y planificar el calendario de reuniones y sesiones de su centro de salud. Se desarrollan sesiones periódicas cuyo calendario será establecido una vez que se conozcan las características y funcionamiento de cada centro en las que los contenidos son asistenciales, de formación o para discusión de protocolos.

La atención domiciliaria de los pacientes geriátricos con incapacidad severa generalmente es llevada a cabo por los Equipos de Atención Primaria, los equipos de soporte, las unidades de cuidados paliativos o los servicios de hospitalización a domicilio. Algunos servicios de Geriatría cuentan con infraestructura suficiente y realizan una actividad de atención domiciliaria directa y continuada, pero en los últimos años existe una tendencia a recomendar la introducción de especialistas en Geriatría en dichos servicios médicos domiciliarios quedando los servicios de Geriatría hospitalarios con actividad de coordinación y consulta con intervenciones puntuales así como derivación de los casos necesarios a los niveles asistenciales de hospitalización.


Atención Primaria
de salud

Bases de la asistencia en Atención Primaria

Los fundamentos y orientaciones actuales de la Atención Primaria de salud se basan en los conceptos delimitados por la conferencia de Alma-Ata y las directrices de la OMS de 1978. La orientación a la población y no sólo a la demanda, el trabajo en equipo, una atención global e integrada y la participación de la comunidad son algunos de los conceptos guía actuales para este nivel de atención. El desarrollo e implantación de programas preventivos y no sólo una actividad curativa ha supuesto el mayor cambio cualitativo del modelo asistencial de Atención Primaria. La coordinación y la continuidad de la asistencia en relación con todos los recursos sociales y sanitarios del área y concretamente con los hospitalarios han sido dos puntos de desarrollo fundamentales.

La implantación del nuevo modelo asistencial de APS ha conducido a un profundo cambio en el escenario sanitario del área de salud. La visión poblacional de la asistencia, el control de determinadas patologías, la orientación a todos los individuos del área y no sólo a los que demandan asistencia ha requerido un cambio en la forma de trabajo que ha sido facilitada por un programa de formación específico y el desarrollo de la Medicina de familia como especialidad médica.

Uno de los aspectos más destacados de la nueva sistemática de trabajo ha sido el desarrollo de protocolos y programas de salud dentro de cada equipo, cuyos objetivos son unificar criterios, establecer pautas de actuación comunes y consensuadas y conseguir la mejoría del estado de salud de la población con mayor número de actividades preventivas y mejor control de la patología. En gran parte de los casos, para la elaboración de los protocolos y programas se cuenta con todos los especialistas del área, especialmente para la elaboración de programas, facilitando la coordinación con los servicios del hospital y permitiendo un mayor acceso de los equipos de Atención Primaria a los servicios y recursos del nivel terciario produciendo un gran enriquecimiento y estimulación de la actividad asistencial.

Desafortunadamente en lo que se refiere a Geriatría no ha existido una programación estructurada de la formación del especialista en Medicina de Familia ni del personal adscrito a los Equipos de Atención Primaria. Esto ha conducido a problemas de coordinación con los servicios y a una falta de estructuración de la asistencia geriátrica en Atención Primaria.

A pesar de ello, cada vez es mayor la preocupación por los problemas del anciano en este ámbito de la asistencia sanitaria y se han desarrollado, cada vez más, programas específicos en el seno de la semFYC, mayor participación en cursos de formación y se han implantado protocolos y programas específicos en múltiples áreas de salud.

El 90 por ciento de los ancianos son tratados por sus médicos de Atención Primaria y consultan por problemas crónicos con descompensaciones frecuentes. Además, lo que más preocupa a estos pacientes, sus motivos de consulta son sindrómicos, es decir, mientras los médicos nos preocupamos por la etiología, las enfermedades (cardiopatía isquémica, hipertensión, diabetes, factores de riesgo vascular, etc), a los ancianos les preocupa más la independencia funcional y sus limitaciones como la afectación de los órganos de los sentidos, la capacidad para caminar, los problemas de memoria, etc. Además, ésta suele ser la manifestación de la patología en este tipo de pacientes, síntomas comunes, con frecuencia atípicos, que son la forma común de expresión de las enfermedades en el paciente de edad avanzada, especialmente en el anciano frágil y que los geriatras conocemos genéricamente como grandes síndromes geriátricos.

El dominio de estos grandes síndromes y la existencia de protocolos y programas que incluyan su detección y manejo es lo que convierte a los Equipos de Atención Primaria en excelentes suministradores de salud en el paciente de edad avanzada frente a los equipos que carecen de ellos y son meros administradores de asistencia sanitaria.

Protocolos y programas a aplicar

Los programas y protocolos van a estar generalmente orientados por el diagnóstico de salud del área y la priorización de los problemas (problemas de salud más prevalentes y graves) así como por los recursos disponibles y la factibilidad y eficiencia de los programas posibles. Pueden ser de elaboración propia o adaptados de los generados por Sociedades científicas, organizaciones sanitarias u otros Equipos de Atención Primaria.

En relación con el paciente de edad avanzada, el anciano frágil y el paciente geriátrico hay algunos aspectos importantes a considerar por las peculiares características de la población diana:

1. Debemos diferenciar entre las actividades preventivas y las curativas debido a que en algunos subgrupos de pacientes, como los de edad muy avanzada, no todas las actividades preventivas tienen el mismo interés o no se sustentan en evidencias científicas mientras que serán más importantes la estabilización de la enfermedad de base.

2. No todos los conocimientos y actitudes bien contrastadas como eficientes en la población general y el adulto más joven tienen por que mostrar la misma eficacia en pacientes de edad avanzada, máxime si consideramos que éstos no son incluidos en muchos de los estudios que conducen nuestra práctica diaria.

La mayoría de las actividades incluidas en programas del anciano se realizan habitualmente en la práctica clínica diaria aunque de forma menos estructurada o bien en programas ya existentes orientados las patologías mas prevalentes como la diabetes, hipertensión, etc.

Prevención de la fragilidad

La prevención de la salud en Geriatría hace referencia al mantenimiento y aumento de la expectativa de vida como a cualquier edad pero este punto pierde valor relativo en relación a la calidad de vida y el objetivo de mantener al paciente funcionalmente activo, sin dependencia.

Mientras que la máxima expectativa de vida está determinada genéticamente, la probabilidad de alcanzarla en buen estado de salud depende fundamentalmente de factores medioambientales y de estilo de vida. Aunque la mayoría de los ancianos gozan de buena salud, una proporción muy importante de ellos presentan algún grado de incapacidad y dependencia. Se estima que a los 65 años, un 25 por ciento de la expectativa de vida sea con algún grado de incapacidad y esta proporción aumenta con la edad de los individuos.

Fragilidad es sinónimo de inestabilidad y es un concepto que traduce la incapacidad de mantener la homeostasis ante estímulos externos. Es esta condición de fragilidad la que hace que la aproximación clínica al paciente de edad avanzada se deba cambiar radicalmente. Por ello, la aproximación clásica a la enfermedad debe modificarse en este tipo de pacientes y desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico, la valoración geriátrica constituye la "nueva tecnología" diseñada para estos fines.

Valoración del paciente geriátrico

La práctica clínica nos impulsa a buscar instrumentos de graduación con los que podamos describir la situación clínica de un individuo, calcular sus probabilidades de deterioro, mortalidad, ingreso hospitalario, morbilidad o institucionalización y nos seleccione los pacientes de alto riesgo para iniciar un tratamiento precoz. De hecho, utilizamos diariamente variables de riesgo como la edad de los pacientes, su estado general, escalas de graduación de la disnea, medidas de la exploración o determinaciones analíticas, etc., que nos indican el grado de afectación de la enfermedad o su pronóstico. Además, necesitamos herramientas para monitorizar la evolución de cada paciente tras instaurar un tratamiento y queremos describir estas situaciones y cambios con el tratamiento para utilizar un lenguaje que nos sea de utilidad para cuantificar las situaciones clínicas y de transmisión de información entre profesionales. Buscamos instrumentos válidos, fiables, sensibles al cambio y que no consuman tiempo y no requieran un entrenamiento intenso para su manejo.

La calidad de vida de los individuos se basa fundamentalmente en el estado de salud y los factores socioeconómicos. El estado de salud se divide en dos grandes áreas que son el patrón de enfermedad y el estado funcional. En los ancianos existe un alto número de problemas y patologías no diagnosticados que asocian disfunciones y dependencias no reconocidas pero que son reversibles. Muchos de estos pacientes pueden responder espectacularmente al tratamiento cuando se identifican los problemas. Por ello, ningún paciente debería ser institucionalizado sin ser sometido a un proceso de valoración geriátrica exhaustiva.

Estos aspectos llevados al campo del envejecimiento, la fragilidad de los individuos y la practica de la Geriatría han conducido al desarrollo de una sistemática de trabajo denominada valoración geriátrica exhaustiva.

Definición

Proceso multidimensional, generalmente interdisciplinario, dirigido a determinar los problemas médicos, psíquicos, mentales, sociales, afectivos y funcionales de los pacientes de edad avanzada frágiles con el objetivo de establecer diagnósticos, tratamientos y seguimiento a largo plazo.

Se ha recomendado realizar una valoración a todos los individuos mayores de 65 años en su primer contacto con el sistema sanitario, anualmente en mayores de 75 años, en todos ancianos frágiles, especialmente durante los ingresos hospitalarios y consultas al servicio de urgencias.

Base

Estos pacientes presentan múltiples problemas, con presentación clínica compleja, que requieren una aproximación especial para su evaluación y cuidado.
Las funciones básicas de la valoración geriátrica son cuatro:

- Describir la situación de los pacientes.- Es el primer paso para establecer un plan de tratamiento ante la existencia de problemas de salud. Sirve para detectar patologías a nivel individual o para comparar poblaciones y realizar intervenciones generales en las mismas.
- Detectar o diagnosticar problemas que permanecen ocultos con el abordaje tradicional.- En este sentido puede utilizarse como herramienta de cribado para detectar casos que posteriormente deben estudiarse con mas detenimiento. Además, nos permite cuantificar la intensidad del problema y determinar el área más afectada. Todo trastorno puede producir una pérdida de función y siempre debemos considerar que tras la misma existe una patología que debe estudiarse.

La pérdida de función se produce de una forma jerárquica aunque determinadas patologías pueden producir deterioro más en unas funciones que en otras y causar más o menos mortalidad. La relación entre deterioro funcional y mortalidad no siempre es igual dependiendo de la comorbilidad del paciente y la etiología. Así, existen enfermedades que producen pérdida funcional sobre actividades avanzadas de la vida diaria (limitando la relación social de los individuos), otras sobre las actividades instrumentales de la vida diaria (produciendo una pérdida de independencia en la comunidad) y por último pueden afectarse las actividades básicas de la vida diaria (pérdida del autocuidado básico). Cada una de estas áreas, como veremos más adelante, también presenta una estructuración jerárquica que define el origen de la pérdida de cada una de las funciones correspondientes a cada área.

De la misma forma, enfermedades muy incapacitantes por provocar gran pérdida de función pueden asociar baja mortalidad (osteoartritis) o asociar ambas condiciones (accidente cerebrovascular) o bien producir mayor mortalidad que deterioro funcional (cáncer).

- Monitorizar la evolución del paciente.- Bien tras instaurar un tratamiento o como análisis comparativo con niveles previos ya conocido de la situación funcional del paciente.
- Predecir la evolución estableciendo marcadores pronósticos.- La edad y el diagnóstico clínico son buenos predictores de mortalidad, pero la capacidad funcional de los pacientes se ha demostrado como un factor estrechamente relacionado en múltiples estudios y de hecho, la edad desaparece como buen predictor de mortalidad y calidad de vida en determinados ambientes como los pacientes hospitalizados.
El American College of Physicians identifica 5 puntos de interés en la valoración geriátrica:
- Detectar, identificar y cuantificar las causas de la pérdida de capacidad funcional.
- Aportar una medida de la influencia de la enfermedad sobre la capacidad funcional a lo largo del tiempo y su manejo.
- Guiar las decisiones diagnósticas y elegir entre las alternativas terapéuticas considerando la situación de base de los pacientes.
- Orientar el uso eficiente de los recursos comunitarios sociosanitarios, especialmente al alta del hospital.
- Mejorar la predicción de la evolución de las enfermedades crónicas en el anciano.

Objetivos

Los objetivos de la valoración geriátrica persiguen alcanzar la metas que van a mejorar el estado de salud y la calidad de vida de los pacientes. Entre ellos los más importantes son:

- Mejorar la precisión diagnóstica
- Optimizar el tratamiento médico y uso de fármacos
- Mejorar la evolución clínica
- Mejorar la situación funcional
- Lograr la mejor ubicación del paciente
- Evitar el uso innecesario de servicios
- Disminuir la morbilidad y necesidad de ingreso hospitalario
- Disminuir la mortalidad
- Disminuir la necesidad de institucionalización del paciente
- Detectar casos que requieren orientación más exhaustiva

La mejora de la precisión diagnóstica hace especial énfasis en determinadas manifestaciones de enfermedad, particularmente importantes en le anciano frágil.

Componentes básicos

Para la elaboración de un programa de valoración geriátrica deben cubrirse cuatro fases fundamentales para el éxito del mismo:

- Elegir a los pacientes que tienen probabilidades de beneficiarse de la valoración
- Realizar la valoración y hacer las recomendaciones e intervenciones que de ella se deriven
- Llevar a cabo dichas recomendaciones
- Analizar los resultados

La valoración geriátrica incluye todas las esferas del individuo:

- Salud física:

- Evaluación biomédica
- Capacidad funcional
- Actividades básicas e instrumentales de la vida diaria
- Marcha y equilibrio
- Niveles de ejercicio
- Organos de los sentidos
- Revisión de listado de problemas geriátricos

- Salud mental:

- Estado cognitivo
- Estado afectivo

- Factores sociales y ambientales:

- Necesidades y uso de recursos sociales
- Seguridad y adecuación ambiental

Esta valoración y sus componentes son comunes a todos los niveles asistenciales donde se realice. Tras dicha valoración se establecerá una lista de problemas con priorización de los mismos según el grado de repercusión sobre el estado de salud y su pronóstico.

La mayor parte de los programas de valoración geriátrica utilizan escalas, test o cuestionarios que resumen y cuantifican los hallazgos de la valoración. Se puede realizar también de forma no estructurada, no estandarizada, mediante la entrevista e historia clínica completándola con las diferentes áreas que acabamos de comentar.

No obstante, la aplicación de instrumentos estandarizados y validados tienen grandes ventajas. Las medidas estandarizadas están desarrolladas para complementar (nunca son una sustitución) la aproximación clínica tradicional. Esta última es más flexible, permite la individualización y seguimiento inmediato pero las medidas estandarizadas aportan la reproductibilidad, incluso por personal con diferentes niveles de entrenamiento, son más precisas y evitan los sesgos y permiten establecer un punto de partida, cuantificar exactamente las variaciones y detectar deterioros que pueden precisar más valoración, diagnósticos o intervenciones. Las medidas estandarizadas dan referencias rápidas y favorecen la comunicación. También favorecen la revisión de todas las áreas por tener una estructura mnemónica. De esta forma se pueden detectar problemas infradiagnosticados como la depresión, incontinencia, desnutrición, alteraciones de la marcha y caídas, etc.

Hay que tener en cuenta los inconvenientes de la valoración: molestias para los pacientes y cuidadores que requieren ser interrogados y explorados en añadidura al estándar con el tiempo y las molestias que esto requiere. En Estados Unidos deben pagar por la consulta. En ocasiones debe prolongarse la estancia de un pacientes ingresado, etc.

Antes de seleccionar una escala o cuestionario a utilizar nos debemos plantear varios aspectos:

- Determinar que queremos medir y para qué
- Validez de la escala
- Reproductibilidad
- Sensibilidad al cambio
- Aceptación y tolerancia por parte del paciente
- Tipo de profesional y tiempo requeridos para su aplicación
- Nivel asistencial en el que se pretende aplicar

Evaluación biomédica

A la hora de la valoración médica de un paciente de edad avanzada debemos considerar en primer lugar los cambios que produce el envejecimiento y los cambios que suponen la existencia de patología subyacente. No siempre es fácil diferenciar la frontera entre ambos pero es más frecuente el error de achacar síntomas de significado patológico al propio proceso de envejecimiento.

Como ya se ha comentado previamente, la presentación de la enfermedad no siempre corresponde a síntomas o signos del órgano afecto, sino que desarrollan síntomas generales o inespecíficos pero comunes en estos pacientes como la pérdida de capacidad funcional, incontinencia, confusión, o síndrome constitucional. La ausencia de síntomas o signos guía son frecuentes. Así, el 50 por ciento de los casos de infarto de miocardio (hasta el 75 por ciento en mayores de 85 años) y el 50 por ciento de los casos de abdomen agudo se presentan sin dolor, el 30 por ciento de los casos de bacteriemia cursan sin fiebre y el 25 por ciento de las neumonías de adquisición comunitaria sin fiebre o leucocitosis. Otros ejemplos de presentación atípica pueden ser la ausencia de los síntomas típicos en el hiper e hipotiroidismo y la presentación de la depresión como múltiples quejas somáticas mas que con síntomas psiquiátricos.

En relación con la historia clínica y aunque es controvertida la utilización de una historia específicamente diseñada para estos pacientes, es fundamental recoger tres puntos en los antecedentes:

- Antecedentes de la situación funcional y su evolución en los últimos años
- Historia dietética
- Historia del consumo de fármacos

Es frecuente que existan enfermedades no diagnosticadas que pueden agravarse con ocasión del tratamiento de otra o bien desarrollarse complicaciones en cascada por lo que la meticulosidad en la valoración del paciente y las intervenciones a las que será sometido tienen gran trascendencia en la práctica clínica. Por esto debe realizarse una búsqueda sistemática de determinadas patologías de gran importancia. Algunos autores diferencia los diagnósticos mayores, que son procesos tratables que conducen a una gran mejoría de la calidad de vida y un aumento de la expectativa de vida, pudiendo generar un deterioro funcional importante de los pacientes (depresión, enfermedad cardiovascular, enfermedad de Parkinson, malnutrición, incontinencia), de los diagnósticos menores que son aquéllos cuyo tratamiento conduce e una mejoría de la calidad de vida pero no tienen influencia sobre la expectativa de vida. Es importante realizar una lista de problemas a revisar siempre y una de las más recomendadas es la anglosajona de las íes:

- Inmovilismo
- Inestabilidad (en la marcha)
- Incontinencia
- Infección
- Impotencia
- Incapacidad de los órganos de los sentidos
- Irritable, colon
- Inanición (malnutrición)
- Intelectual, deterioro
- Iatrogenia
- Isolation (depresión)
- Insomnio
- Inmunodeficiencia
- Insolvencia económica

Germán Guevara MD Geriatra
José Fernando Gómez MD Geriatra
     
     
   
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